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一文总结:肝肾综合征的诊断与治疗

2021-01-04 07:53:07 菏泽市杨妈电子公司 已读

肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症之一。HRS预后差,一旦进展为HRS,肝病患者的生存期将显著缩短,而未经治疗的患者其生存期将进一步缩短。所以,HRS的早诊早治十分关键,可防止患者肾功能衰竭进一步恶化。本文将以中华医学会肝病学会分会、欧洲肝病学会(EASL)和国际腹水俱乐部(ICA)发布的指南和共识为依据,全面汇总HRS的诊断与治疗关键内容。

根据ICA 2019年发布的共识[1],HRS的定义为:发生在肝病患者,特别是肝硬化和腹水患者中的一种潜在的肾脏功能损伤。HRS通常由肝脏(酒精滥用、药物、肝炎)和/或肝外(细菌感染和/或细菌移位)因素引起,其主要发病机制可能是:门静脉压力升高,内脏血管扩张导致循环功能障碍(即内脏血管舒张和心输出量减少)引起的肾血流灌注不足,近年认为循环中炎症介质水平增加也起重要作用。

通常认为,HRS的本质是功能性病变,但尚不能完全排除没有潜在的肾脏病变,特别是肾小管和肾间质病变。其亚型包括肝肾综合征-急性肾损伤(HRS-AKI)和肝肾综合征-非急性肾损伤(HRS-NAKI)。

一、诊断标准

ICA发布的共识重新修订了肝肾综合征(HRS)的分类和诊断标准。在2019年的标准里,最新的分类标准去除了以往的1型、2型HRS,此前的1型HRS相当于HRS-AKI,2型HRS包括了HRS-NAKI和急性肾病(AKD)。

表1为ICA 2019年修订的急性肾损伤诊断和分期标准。

表1  急性肾损伤诊断和分期标准

*根据欧洲肝病协会(EASL)指南改编

根据中华医学会肝病学分会2019年发布的《肝硬化诊治指南》,HRS-AKI的诊断标准为:

(1)肝硬化、腹水;(相应的ICA标准为:肝硬化伴腹水、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭);

(2)符合ICA对IKI的诊断标准;

(3)停用利尿剂并按1 g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答;

(4)无休克;

(5)目前或近期没有使用肾毒性药物;

(6)没有肾脏结构性损伤的迹象:①无蛋白尿(<500 mg/d);②无微量血尿(每高倍视野<50个红细胞);③肾脏超声检查正常。

HRS-NAKI包括了肝肾综合征-急性肾病(HRS-AKD)和肝肾综合征-慢性肾病(HRS-CKD)。HRS-AKD指:(1)除了HRS-AKI以外,肝硬化伴或不伴腹水;(2)3个月内肾小球滤过率(eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2,没有其他器质性病变;或(3)3个月内Scr的最后可用值作为基线值,Scr<50%的百分比增加。与HRS-AKD不同,HRS-CKD的诊断需要eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2超过3个月。

与HRS-AKI相比,HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高,白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS-AKI。二者可能存在重叠。

二、HRS的治疗

1. 一般治疗

卧床休息,给予高热量易消化饮食,密切监测血压、尿量、保持液体平衡。监测肝肾功能及临床评估伴随的肝硬化并发症状况。避免过量摄入液体,防止发生液体超负荷和稀释性低钠血症。

2. 血管收缩药物治疗

血管收缩药物主要通过收缩HRS患者已显著扩张的内脏血管,改善高动力循环,增加外周动脉压力,从而增加肾血流量和eGFR。

目前主要的血管收缩药物有:血管加压素及其类似物(特利加压素)、α-肾上腺素能受体激动剂(米多君和去甲肾上腺素)、生长抑素类似物(奥曲肽)等。

表2  各指南的血管收缩药物治疗推荐

3. 其他治疗方法

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可改善HRS-AKI 和HRS-NAKI 患者的肾功能。但出现HRS-AKI 的肝硬化腹水患者一般病情较重,多有TIPS 治疗的禁忌证。所以,对于血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI 可行TIPS 治疗。不推荐HRS-AKI 行TIPS 治疗。

血液净化治疗(人工肝、肾脏替代治疗)可改善部分HRS-AKI 患者肾功能。血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI,可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。

不论药物治疗的应答如何,肝移植是HRS 患者最好的治疗选择。

肝肾联合移植的适应证仍存有争议,有显著慢性肾脏疾病或持续AKI,包括药物治疗无应答的HRS-AKI 患者,可考虑肝肾联合移植。

参考文献:

[1] Paolo Angeli, Guadalupe Garcia-Tsao, Mitra K, et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document [J]. Journal of Hepatology. October 2019. DOI:10.1016/j.jhep.2019.07.002

[2] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南 [J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(11):2408-2425.

[3] Angeli P , Bernardi M , Villanueva, Càndid, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018:S0168827818319664.

[4] 史慧敏, 李瑞,陈红,等.《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志,2018, 34(8):1642-1638.